Общие положения реабилитации при ДЦП

Реабилитация  при заболевании ДЦП, в определённой степени должна быть стандартизирована. При оценке реабилитационной необходимости используются  показатели тяжести двигательных нарушений (шкала GMFS), когнитивных функций (шкала ФНИ), социально-бытовой, образовательной и трудовой адаптации (МКФ), предусматривающие определённую тактику реабилитации при ДЦП

Общие положения реабилитации при ДЦП.

1 Восстановление или компенсация двигательных функций, до степени физиологической мобильности

2.Восстановление речевых и когнитивных функций, социально-бытовой и образовательной функциональной активности и участия

Основные нейрофизиологические процессы  при повреждении  ЦНС:

1. Недостаточность тормозных механизмов

2. Активизация структур спинного мозга ,вышедших из-под супраспинального контроля

3. Образование порочного круга, усиливающего возбуждение.

Такое положение требует от врача невролога клинического подхода в выборе физических средств реабилитации, имеющих уникальные  воздействия на пластичность ЦНС.

В основе концепции пластичности ЦНС лежат «полифункция» нейрона и вертикально организованная иерархия конвергенции, что позволяет предположить, что нервные клетки и все элементы мозга в известной степени полифункциональны, т.е. возможно их участие в реорганизации нарушенных функций. Такими средствами физической реабилитации являются методы проприоцептивной стимуляции, в зарубежной практике это методы PNF, Bobath, и в России «метод кинезотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» (отечественный аналог  PNF), зарегистрированный в ФС Росздравнадзора РФ.

Обозначенные методы обладают специфическими свойствами активизации ЦНС эффектом последействия, временной и пространственной суммации, эффектами реципрокной иннервации или торможения, стимулирующих большое число ДЕ. “Временная суммация” - это последовательность слабых и подсознательных стимулов, появляющихся в пределах определенного (короткого) периода времени, которые комбинируются или суммируются и вызывают возбуждение. Это стимулирует большее число моторных единиц.

“Пространственная суммация” - слабые и подсознательные импульсы, приложенные одновременно к разным областям тела, усиливают друг друга (суммируются) и вызывают возбуждение, могут комбинироваться для большей активности с временной суммацией.

«Последействие»  - Эффект стимулов, продолжающийся после прекращения их действия. Если сила и продолжительность стимулов увеличиваются, также возрастает и эффект последействия.

Ощущение возросшей силы, которое наступает после удерживаемого статического сокращения есть результат последействия. Поэтому указанные методы работают на патогенетической основе и осуществляют:

- Структурно-функциональную перестройку поврежденной ЦНС

- Растормаживание или пробуждение неактивных нервных элементов

- Восстановление или компенсацию жизненно-важных нейрофизиологических процессов на всех уровнях ЦНС

В Татарстане разработаны отечественные нейродинамические методы  проприоцептивной стимуляции (научные изыскания 1990-1996, ведущие учреждения 1-ая РГМА, РГМУ):

• метод «кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» (аналог PNF)
• метод  «кондуктивной терапии», (отечественный аналог кондуктивной педагогики)
• РПК «Атлант» (его варианты) в методе кинезотерапии

В связи с изложенным и в соответствии с оценкой двигательных и когнитивных нарушений у больных  ДЦП рекомендуются следующий объём реабилитационных мероприятий:

При  нарушении двигательных функций (по шкале GMFS уровень 5, 4, 3 ) функции глотания, речевых, тазовых функций используется как облигатное по эффективности метод кинезотерапии в медико-кондуктивной реабилитации и устройство «Атлант» в методе.

• Базисные принципы применения метода для развития движений и удержания позыв кранио- в последовательности онтогенеза развития двигательных функций
• образцы спирально-диагональных модулей для мышц шеи, артикуляционного аппарата, мышц лице и стомы
• образцы двигательных модулей в РПК «Атлант» для удержания позы головы, шеи, верхней части туловища с тренингом опоры на локоть
• приемы для развития контролируемой мобильности туловища в исходном положении лежа на спине, животе, на боку
• образцы модулей методом кинезотерапии для тренинга присаживания и удержания позы в этом положении
• образцы модулей в РПК «Атлант» методом кинезотерапии для удержания позы на коленях и четвереньках
• образцы модулей для тренинга навыков ползания
• образцы модулей  в устройстве «Атлант» для удержания позы стоя в модифицированной позе медведя
• образцы модулей кинезотерапии для тренинга навыков ходьбы в устройстве «Атлант» можно сочетать при достижении функции стояния с техническим средством «Корвит»

При сопутствующих речевых функциях  тренинг  методом кинезотерапии  в РПК «Атлант» на стимуляцию  мышц лица, стомы, языка, глотки, приемами флексия, экстензия, абдукция, ротация и стречь рефлексами проводится логопедом за 2 часа до  основного тренинга на удержание позы и функции контролируемой мобильности мышц туловища и конечностей.

При выраженной спастичности, стабильной гемодинамике, отсутствии судорожной активности выше описанные методики можно сочетать с иммерсионной ванной, седативным точечным массажем, иглорефлесотерапией.

Время занятий с одним пациентом занимает с подготовкой технических средств 40-50 минут.

Стимуляцию различных анализаторов и  жизненно важных функций, улучшение восприятия, коммуникации и др. у данной категории больных ДЦП выше названные методики необходимо сочетать как облигатное средство реабилитации с методом кондуктивной педагогики.

У категории больных ДЦП с нарушениями двигательных и речевых функций по шкале GMFS 2,3 также используются метод кинезотерапии в РПК «Атлант» с основной задачей для координированной ходьбы и сложно-дифференцированных движений, который может использоваться с тренажерами для рук, конечностей , туловища и других средств влияющих на:

• профилактику спастики и восстановление мобильности;
• предупреждение контрактур, пролежней;
• восстановление активности в повседневной жизни и коммуникации;
• повышение социальной адаптации.

С пациентом на всех этапах реабилитации рекомендуется проводить реабилитационные мероприятия индивидуально, особенно это касается занятий с использованием специальных нейродинамических методов, сущность действий которых построена на нейрофизиологическую основе движений и активизации ЦНС, их свойства также распространяются при нарушении функций мочевого пузыря.

Нарушенная функция мочеиспускания  у детей ДЦП, может угрожать состоянию почек и подлежит контролю со стороны урологов. Для профилактики и восстановления функции тазовых органов можно и нужно как патогенетически обоснованное средство применять  метод «кинезотерпии  в медико-кондуктивной реабилитации»  С помощью спирально-диагональных образцов с нижних конечностей, в комбинации с двигательными образцами туловища, в разных исходных положениях , стимулируются  мышцы промежности и тазового дна, что активизирует ЦНС и  спинальные центры при диссинергии, гиперрефлексии, недержании мочи, задержки  мочеотделения :

• на спине,  активно-пассивное поднятие таза, ротация таза изометрическое сопротивление; паттерн для восстановления реципрокности детрузора и наружного сфинктра;
• на четвереньках, образец движения «динамический стабилизирующий реверс» унилатеральной модели  для н/конечности, от отведения к приведению на дозированном сопротивлении 3-4 раза в день 3-5 мин. в определенное время соответственно режиму приема жидкости;
• сидя, флексия и экстензия туловища на сопротивление, мануальный контакт - область надплечья -  стимуляция проприорецепторов мышц тазового дна и промежности;
• лежа, сидя, контр-латеральные образцы для верхних и н/конечностей в комбинации с флексией или экстензией туловища на дозированном сопротивлении с последующим расслаблением, активным движением без сопротивления;
• касательный стимул при помощи кисточки области внутренних поверхностей бедер, промежности, крестца
• положение на боку, образец движения “ритмическая ротация для нижней конечности”, лежащей сверху, мануальный контакт нижней трети голени, верхней трети бедра.

Организация  кабинетов кинезотерапии, эрготерапии, кондуктивной терапии.

Кабинет кинезотерапии и его реабилитационное оборудование:

• Стол Бобат для проведения кинезотерапии с гидравлическим управлением высоты.
• Вертикализатор
• Опорные брусья для ходьбы, лесенка
• Ходунки, костыли, нейро-ортопедический костюм “Атлант”, функциональный стол на основе БОС
• Сенсорное оборудование (терапевтические мячи, дидактические наборы для развития когни-тивных функций, сенсорная комната для релаксации).

Кабинеты  для кондуктивной терапии - оборудование:

• Фрагменты кухни с функциональными столовыми приборами для приема и обработки пищи, модули бытовой комнаты, ванная, душ, туалет, с безбарьерной инфраструктурой (поручни, приспособления при пользованием ванной, душем,  коляской);
• Столы–кресла для кормления, ширмы, позиционные модули, световые  дорожки, музыкальные центры;
• Рекреационное оборудование , настольные и другие адаптированные спортивные игры на координацию, мотивацию, ловкость;
• Адаптированные мини мастерские для арт-терапии, театр студия и др.
• Дидактические пособия для тренинга речи, навыков письма, счета, рисования;
• Формализованные карты кондуктивной терапии, по бытовым и когнитивным навыкам отражающие результаты проведенных тренингов.

Выводы

Выше обозначенные методы, патогенетическую основу которых заложили выдающиеся ученые клиницисты Шеррингтон, Г. Кабат, должны быть приоритетными в комплексной реабилитации детей ДЦП.