Общие положения реабилитации при ДЦП

Реабилитация при заболевании ДЦП, в определённой степени должна быть стандартизирована. При оценке реабилитационной необходимости используются показатели тяжести двигательных нарушений (шкала GMFS), когнитивных функций (шкала ФНИ), социально-бытовой, образовательной и трудовой адаптации (МКФ), предусматривающие определённую тактику реабилитации при ДЦП
Общие положения реабилитации при ДЦП.
1 Восстановление или компенсация двигательных функций, до степени физиологической мобильности
2.Восстановление речевых и когнитивных функций, социально-бытовой и образовательной функциональной активности и участия
Основные нейрофизиологические процессы при повреждении ЦНС:
1. Недостаточность тормозных механизмов
2. Активизация структур спинного мозга ,вышедших из-под супраспинального контроля
3. Образование порочного круга, усиливающего возбуждение.
Такое положение требует от врача невролога клинического подхода в выборе физических средств реабилитации, имеющих уникальные воздействия на пластичность ЦНС.
В основе концепции пластичности ЦНС лежат «полифункция» нейрона и вертикально организованная иерархия конвергенции, что позволяет предположить, что нервные клетки и все элементы мозга в известной степени полифункциональны, т.е. возможно их участие в реорганизации нарушенных функций. Такими средствами физической реабилитации являются методы проприоцептивной стимуляции, в зарубежной практике это методы PNF, Bobath, и в России «метод кинезотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» (отечественный аналог PNF), зарегистрированный в ФС Росздравнадзора РФ.
Обозначенные методы обладают специфическими свойствами активизации ЦНС эффектом последействия, временной и пространственной суммации, эффектами реципрокной иннервации или торможения, стимулирующих большое число ДЕ. “Временная суммация” - это последовательность слабых и подсознательных стимулов, появляющихся в пределах определенного (короткого) периода времени, которые комбинируются или суммируются и вызывают возбуждение. Это стимулирует большее число моторных единиц.
“Пространственная суммация” - слабые и подсознательные импульсы, приложенные одновременно к разным областям тела, усиливают друг друга (суммируются) и вызывают возбуждение, могут комбинироваться для большей активности с временной суммацией.
«Последействие» - Эффект стимулов, продолжающийся после прекращения их действия. Если сила и продолжительность стимулов увеличиваются, также возрастает и эффект последействия.
Ощущение возросшей силы, которое наступает после удерживаемого статического сокращения есть результат последействия. Поэтому указанные методы работают на патогенетической основе и осуществляют:
- Структурно-функциональную перестройку поврежденной ЦНС
- Растормаживание или пробуждение неактивных нервных элементов
- Восстановление или компенсацию жизненно-важных нейрофизиологических процессов на всех уровнях ЦНС
В Татарстане разработаны отечественные нейродинамические методы проприоцептивной стимуляции (научные изыскания 1990-1996, ведущие учреждения 1-ая РГМА, РГМУ):
- метод «кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» (аналог PNF)
- метод «кондуктивной терапии», (отечественный аналог кондуктивной педагогики)
- РПК «Атлант» (его варианты) в методе кинезотерапии
В связи с изложенным и в соответствии с оценкой двигательных и когнитивных нарушений у больных ДЦП рекомендуются следующий объём реабилитационных мероприятий:
При нарушении двигательных функций (по шкале GMFS уровень 5, 4, 3 ) функции глотания, речевых, тазовых функций используется как облигатное по эффективности метод кинезотерапии в медико-кондуктивной реабилитации и устройство «Атлант» в методе.
- Базисные принципы применения метода для развития движений и удержания позыв кранио- в последовательности онтогенеза развития двигательных функций
- образцы спирально-диагональных модулей для мышц шеи, артикуляционного аппарата, мышц лице и стомы
- образцы двигательных модулей в РПК «Атлант» для удержания позы головы, шеи, верхней части туловища с тренингом опоры на локоть
- приемы для развития контролируемой мобильности туловища в исходном положении лежа на спине, животе, на боку
- образцы модулей методом кинезотерапии для тренинга присаживания и удержания позы в этом положении
- образцы модулей в РПК «Атлант» методом кинезотерапии для удержания позы на коленях и четвереньках
- образцы модулей для тренинга навыков ползания
- образцы модулей в устройстве «Атлант» для удержания позы стоя в модифицированной позе медведя
- образцы модулей кинезотерапии для тренинга навыков ходьбы в устройстве «Атлант» можно сочетать при достижении функции стояния с техническим средством «Корвит»
При сопутствующих речевых функциях тренинг методом кинезотерапии в РПК «Атлант» на стимуляцию мышц лица, стомы, языка, глотки, приемами флексия, экстензия, абдукция, ротация и стречь рефлексами проводится логопедом за 2 часа до основного тренинга на удержание позы и функции контролируемой мобильности мышц туловища и конечностей.
При выраженной спастичности, стабильной гемодинамике, отсутствии судорожной активности выше описанные методики можно сочетать с иммерсионной ванной, седативным точечным массажем, иглорефлесотерапией.
Время занятий с одним пациентом занимает с подготовкой технических средств 40-50 минут.
Стимуляцию различных анализаторов и жизненно важных функций, улучшение восприятия, коммуникации и др. у данной категории больных ДЦП выше названные методики необходимо сочетать как облигатное средство реабилитации с методом кондуктивной педагогики.
У категории больных ДЦП с нарушениями двигательных и речевых функций по шкале GMFS 2,3 также используются метод кинезотерапии в РПК «Атлант» с основной задачей для координированной ходьбы и сложно-дифференцированных движений, который может использоваться с тренажерами для рук, конечностей , туловища и других средств влияющих на:
- профилактику спастики и восстановление мобильности;
- предупреждение контрактур, пролежней;
- восстановление активности в повседневной жизни и коммуникации;
- повышение социальной адаптации.
С пациентом на всех этапах реабилитации рекомендуется проводить реабилитационные мероприятия индивидуально, особенно это касается занятий с использованием специальных нейродинамических методов, сущность действий которых построена на нейрофизиологическую основе движений и активизации ЦНС, их свойства также распространяются при нарушении функций мочевого пузыря.
Нарушенная функция мочеиспускания у детей ДЦП, может угрожать состоянию почек и подлежит контролю со стороны урологов. Для профилактики и восстановления функции тазовых органов можно и нужно как патогенетически обоснованное средство применять метод «кинезотерпии в медико-кондуктивной реабилитации» С помощью спирально-диагональных образцов с нижних конечностей, в комбинации с двигательными образцами туловища, в разных исходных положениях , стимулируются мышцы промежности и тазового дна, что активизирует ЦНС и спинальные центры при диссинергии, гиперрефлексии, недержании мочи, задержки мочеотделения :
- на спине, активно-пассивное поднятие таза, ротация таза изометрическое сопротивление; паттерн для восстановления реципрокности детрузора и наружного сфинктра;
- на четвереньках, образец движения «динамический стабилизирующий реверс» унилатеральной модели для н/конечности, от отведения к приведению на дозированном сопротивлении 3-4 раза в день 3-5 мин. в определенное время соответственно режиму приема жидкости;
- сидя, флексия и экстензия туловища на сопротивление, мануальный контакт - область надплечья - стимуляция проприорецепторов мышц тазового дна и промежности;
- лежа, сидя, контр-латеральные образцы для верхних и н/конечностей в комбинации с флексией или экстензией туловища на дозированном сопротивлении с последующим расслаблением, активным движением без сопротивления;
- касательный стимул при помощи кисточки области внутренних поверхностей бедер, промежности, крестца
- положение на боку, образец движения “ритмическая ротация для нижней конечности”, лежащей сверху, мануальный контакт нижней трети голени, верхней трети бедра.
Организация кабинетов кинезотерапии, эрготерапии, кондуктивной терапии.
Кабинет кинезотерапии и его реабилитационное оборудование:
- Стол Бобат для проведения кинезотерапии с гидравлическим управлением высоты.
- Вертикализатор
- Опорные брусья для ходьбы, лесенка
- Ходунки, костыли, нейро-ортопедический костюм “Атлант”, функциональный стол на основе БОС
- Сенсорное оборудование (терапевтические мячи, дидактические наборы для развития когни-тивных функций, сенсорная комната для релаксации).
Кабинеты для кондуктивной терапии - оборудование:
- Фрагменты кухни с функциональными столовыми приборами для приема и обработки пищи, модули бытовой комнаты, ванная, душ, туалет, с безбарьерной инфраструктурой (поручни, приспособления при пользованием ванной, душем, коляской);
- Столы–кресла для кормления, ширмы, позиционные модули, световые дорожки, музыкальные центры;
- Рекреационное оборудование , настольные и другие адаптированные спортивные игры на координацию, мотивацию, ловкость;
- Адаптированные мини мастерские для арт-терапии, театр студия и др.
- Дидактические пособия для тренинга речи, навыков письма, счета, рисования;
- Формализованные карты кондуктивной терапии, по бытовым и когнитивным навыкам отражающие результаты проведенных тренингов.
Выводы
Выше обозначенные методы, патогенетическую основу которых заложили выдающиеся ученые клиницисты Шеррингтон, Г. Кабат, должны быть приоритетными в комплексной реабилитации детей ДЦП.